Le site du Parti Socialiste de Tours Centre

Contribution Commission Nationale Santé

Contribution Thématique – Congrès de Poitiers

du Secrétariat National à la Santé

et de la Commission Nationale Santé

 

 

La santé est l’une des préoccupations principales des français. C’est aussi un droit constitutionnel puisque le préambule de la Constitution de 1946 dispose que : « [La Nation] garantit à tous, (…), la protection de la santé (…) ». Les socialistes sont depuis toujours les garants politiques de ce droit, souvent par la défense de l’héritage des travaux du Conseil National de la Résistance qu’est la Sécurité Social.

 

Le monde a évolué, c’est un fait. La transition épidémiologique a entrainé une baisse du poids des maladies infectieuses dans la dépense nationale de santé et une explosion de celui des maladies chroniques. Aujourd’hui 5% des assurés sociaux consomment 60% des ressources du système. La seule défense des acquis ne suffit plus. Pire, cette position conservatrice rend possible le lent délitement de notre système de protection sociale et la progression du sentiment que « la santé trop chère, c’est celle des autres ».

 

Le projet socialiste a toujours été celui de l’égalité. Pour que celui-ci ne soit pas une promesse vaine mais une réalité vécue au quotidien par les français dans le champ de la santé, nous devons acter pleinement ce changement de monde et adapter notre projet à ces nouveaux enjeux. Nous ne règlerons pas la question de l’équilibre des comptes sociaux par le seul jeu des ajustements budgétaires ou des déremboursements de médicaments (parfois nécessaires et justifiés, nous l’assumons), mais par des réformes structurantes. La part croissante de l’impôt dans le financement de la santé, les transferts de risques de l’assurance maladie obligatoire vers les complémentaires et l’évolution du monde du travail (chômage de masse, précarité, revenus non-salariés captés par des détenteurs de patrimoines) nous obligent à repenser le projet socialiste de protection sociale dans le champ de la santé.

 

Nous sommes aujourd’hui à un tournant vis-à-vis des inégalités sociales de santé. La volonté d’agir est affirmée par la stratégie nationale de santé. Elle doit se concrétiser par une politique globale et coordonnée, et la définition d’une démarche structurée. Parions que la loi de santé qui sera votée dans les prochaines semaines en soit le gage.

 

*

 

L’égalité face à la santé, bataille permanente des socialistes

L’égalité réelle n’est pas réductible à celle des chances encore moins à celle des possibles. Les mécanismes qui créent les inégalités de santé sont à l’œuvre tout au long de la vie. Ils prennent souvent leur source souvent durant l’enfance, parfois même à travers les générations, et suivent un lent processus d’aggravation au long de la vie. S’il est un sujet qui permet d’aborder au mieux la relation entre déterminants sociaux et cause d’inégalité, c’est bien celui de la santé. C’est également un angle particulièrement pertinent pour fixer le rôle que doit endosser l’Etat dans la lutte contre les inégalités et leur reproduction.

 

Vouloir lutter efficacement contre les inégalités de santé, c’est d’abord accepter de reconnaitre que l’environnement économique, social, culturel et même politique produit et parfois détruit la santé des individus et qu’il est illusoire d’imaginer que le système de soins puisse à lui seul rattraper les dégâts entrainés par ces processus à l’œuvre dans la société.

 

Au-delà, sur la période 2000-2008, les écarts d’espérance de vie à 35 ans entre cadres et ouvriers atteignent 6,3 années chez les hommes et 3 ans chez les femmes. Toutes les catégories sociales ont bénéficié de l’augmentation de l’espérance de vie entre les périodes 1976-1984 et 2000-2008, mais les écarts d’espérance de vie entre ouvriers et cadres masculins se sont légèrement accrus (de 6 à 6,3 ans). Pour les hommes, le taux de surmortalité des travailleurs manuels âgés de 45 à 59 ans le plus élevé d’Europe, 1,7 fois celui des travailleurs non manuels, contre 1,4 dans la plupart des autres pays d’Europe.

 

Si l’on prend trois éléments « marqueurs » – obésité chez les enfants, soins bucco-dentaires et souscription à une complémentaire santé la fracture entre catégories socioprofessionnelles ne s’en trouve que renforcée. Pour la surcharge pondérale, elle s’aggrave chez les enfants : en CM2, on dénombre dix fois plus d’enfants obèses chez les ouvriers que chez les cadres, contre quatre fois plus en 2002. Ces inégalités perdurent chez les adultes. Concernant la santé bucco-dentaire, des inégalités sociales de recours aux soins et de santé demeurent : 9 enfants de cadres âgés de 6 ans sur 10 n’ont jamais eu de caries contre 7 enfants d’ouvriers sur 10 en 2006. Pour les adultes le recul de soins dans ce domaine (comme dans le domaine ophtalmologique) est prégnant pour les catégories les plus défavorisées de la population. Enfin, on estime à 4 millions le nombre de Français sans complémentaire santé, sans compter ceux dont la mutuelle rembourse mal : « une part importante de la population, située juste au-dessus du seuil de la CMU, n’est pas ou est très mal couverte par une complémentaire santé ».

 

Dans un rapport de mai 2011, l’IGAS définit les inégalités sociales de santé comme « toute relation entre la santé et l’appartenance à une catégorie sociale », exprimant ainsi un lien entre inégalités sociales et inégalités de santé. De plus, le même rapport met en avant le fait que l’amélioration moyenne de la santé des français n’est pas suffisante pour régler la question des déterminants sociaux. Enfin, l’IGAS expose le fait que la gestion des inégalités en matière de santé doit se régler avant que celles-ci n’apparaissent, c’est-à-dire sur les lieux de vie, de travail, dans le quotidien des personnes touchées par les inégalités sociales.

 

L’objectif d’améliorer l’état de santé de la population dans son ensemble et de chacun en particulier, quelle que soit son origine ou son appartenance sociale, est largement partagé et inscrit dans les grands textes fondateurs de notre République.

 

Notre système de santé a bien atteint son premier objectif : l’espérance de vie ne cesse de s’accroître dans des proportions importantes sur les dernières années, de l’ordre de trois mois par an, un quart d’heure par heure. Mais il faut bien reconnaître qu’il peine, et même recule, devant le second. Si l’espérance de vie de toutes les catégories sociales augmente, la progression est plus rapide pour les plus favorisés. Le constat des inégalités sociales de santé a aujourd’hui largement été dressé en Au-delà. Ces inégalités d’espérance de vie se doublent d’inégalités dans le nombre d’années vécues en bonne santé, pour lesquels l’écart entre ces catégories est cette fois de l’ordre de 10 ans.

 

Des différences sociales sont également constatées pour la plupart des grandes pathologies. Ces inégalités sociales s’inscrivent dès l’enfance, et se renforcent au fil des histoires de vie. Il est également bien connu que ces différences ne se limitent pas à une opposition entre les plus défavorisés et les autres. Bien sûr, les personnes cumulant les facteurs de précarité, les personnes aux conditions de travail les plus pénibles, ont des risques de décès ou de maladies particulièrement importants. On assiste en fait à une détérioration graduelle des indicateurs de santé tout au long de la distribution des revenus. Il est également clair que la situation est plus défavorable en Au-delà que dans chacun des pays d’Europe de l’Ouest, même si partout en Europe, des disparités de même nature sont observées. Les inégalités sociales interfèrent aussi avec de fortes disparités territoriales, de mieux en mieux observées avec l’utilisation systématique et conjointe des données de mortalité, des bases de données de l’assurance maladie et des grandes enquêtes en population. Les inégalités sociales de santé sont, certes, de bien moindre ampleur que les inégalités de revenus ou de patrimoine mais elles sont considérées comme plus inéquitables que toutes les autres, tant la santé est un élément essentiel de ce que les économistes appellent « le capital humain », et tant elle conditionne les possibilités de participer à la société.

 

Au-delà du constat, les causes de ces inégalités sont également de mieux en mieux connues ; multifactorielles, elles tiennent aussi bien aux conditions et à l’environnement de vie et de travail qu’à l’accès et à la bonne utilisation du système de soins. On peut ainsi s’appuyer sur l’expérience du Royaume Uni ou des Pays-Bas qui, depuis les années 1980, ont mis en place une stratégie volontariste de réduction des inégalités, ou sur l’exemple du Québec.

 

*

 

Assurer l’accès financiers aux soins et aux droits

Des progrès ont déjà été faits, par exemple lorsque les parlementaires socialistes ont voté la suppression des franchises médicales pour les bénéficiaires de l’Aide à la Complémentaire Santé. Mais force est de constater qu’il nous reste beaucoup à faire. La promesse que nous avions faite dans l’opposition de revenir en totalité sur les franchises médicales n’est pas (encore ?) réalisée. Pourtant, il s’agit là d’un symbole de la politique de santé sarkozyste, véritable impôt sur les soins consacrant l’idéologie de la responsabilité du malade. La contrainte budgétaire est forte aujourd’hui, mais cela ne doit pas nous faire oublier cet objectif. Les efforts budgétaires réalisés d’année en année doivent pouvoir bénéficier aux français au travers de la diminution, déjà engagée, de leur reste à charge.

 

Mesure phare du projet de loi santé, le Tiers Payant Généralisé est un outil au service de l’égalité de chacun devant la santé. Les socialistes y sont particulièrement attachés, d’autant qu’il s’agit du débouché concret de la proposition n°20 du candidat François Hollande en 2012. Sa mise en œuvre doit être simple, pas question qu’il devienne une usine à gaz détournant les professionnels de leur mission première : le soin. Pour cela, les mutuelles et les caisses d’assurance maladie doivent jouer le jeu et organiser un circuit simple et efficace. Mais cette condition, d’ailleurs affirmée par le Président de la République lui-même lors de sa conférence de presse du 11 janvier ne doit pas être un prétexte pour en empêcher la mise en œuvre pour des motifs qui sont en réalité plus idéologiques que pratiques.

 

Notre bataille pour l’accessibilité financière aux soins passe aussi par la lutte pour l’accès aux droits. Pourquoi une partie des personnes éligibles à la CMUc, une grande partie de celles éligibles à l’aide à la complémentaire santé ne font elles pas valoir leurs droits ? Qui sait ce qu’il va devoir payer lorsqu’il rentre dans un service de santé ? L’accès aux droits et la lisibilité du système doivent être une priorité. C’est une condition nécessaire à la lutte contre les inégalités. L’individu n’a pas à se conformer à la complexité du service public, c’est au système de se rapprocher des individus.

 

*

 

Nouer l’alliance des soignants et de l’Etat au service de l’accès à la santé

Pour agir, il faut d’abord mobiliser collectivement, et au-delà du système de santé, autour de cet objectif. La réduction des inégalités sociales de santé est encore trop peu présente dans le débat public dans notre pays. Il faut que la réduction de ces inégalités soit un objectif interministériel ; il faut évaluer l’impact a priori et a posteriori des politiques intersectorielles sur la santé et ses inégalités. Face à des causes multiples, il faut articuler des politiques diversifiées : politiques de long, moyen termes et de « rattrapage » ; politiques nationales et locales. Les agences régionales de santé, les collectivités territoriales, ont un rôle essentiel à jouer dans un domaine où les actions ciblées et de proximité ont montré leur efficacité. Mais nous savons aussi qu’il n’y aura pas de réussite possible de notre projet sans une alliance forte et confiante avec les professionnels de santé.

 

Il est du plein rôle de l’Etat d’assurer l’égalité d’accès à la santé de tous les citoyens. Ce rôle dans l’aménagement du territoire est déterminant dans la poursuite de nos objectifs. La désertification des territoires périurbains et ruraux n’est pas acceptable et nous devons nous attaquer à ses causes : la disparition de services publics, la fermeture des petits commerces et des écoles, l’éloignement d’autres structures sanitaires (officines de pharmacie, hôpitaux, plateaux techniques…), le faible nombre d’enseignants et de lieux de stages universitaires en médecine générale sont autant de facteurs défavorables à l’installation de jeunes médecins. La réflexion sur l’organisation territoriale de l’accès à la santé doit prendre en compte toutes ces dimensions. D’ailleurs, il nous faut constater la faible efficacité des dispositifs d’incitation financière à l’installation : ils sont peu prisés des jeunes médecins et s’ils l’étaient, leur coût s’élèverait rapidement. Toutes les études menées à ce sujet le montre, la question financière n’est pas centrale dans l’installation des jeunes médecins : la connaissance du terrain au travers de stages durant l’internat, l’accessibilité des autres structures de santé et la possibilité de diversifier les modes d’exercice sont bien plus déterminants. L’image d’Epinal du médecin de famille libéral, solitaire, parcourant la campagne au volant de sa voiture pour enchainer les visites a vécue. Une large place doit aujourd’hui être donnée aux projets collectifs, pluridisciplinaires et pluri-professionnels. Il faut encore et toujours faciliter et accompagner les projets qui se montent, partout dans les territoires. De même, les modes de rémunération des professionnels de santé doivent se diversifier. Rémunération à l’acte, sur objectif de santé publique, au forfait ou à la capitation, aucune modalité n’est bonne ou mauvaise en soi. Chacune comporte des avantages et des inconvénients. Elles doivent coexister et permettre de répondre à toutes les nuances de la variété des situations de santé rencontrées. Elles doivent aussi permettre de pallier à la faible revalorisation des actes à l’œuvre depuis plusieurs décennies. L’instauration du secteur 2, autorisant les dépassements d’honoraires a servi d’alibi aux gouvernements successifs, en particulier à Droite, pour refuser la revalorisation des actes. La réalité de la contrainte budgétaire actuelle rendrait insoutenable un ajustement significatif mais la diversification des modes de rémunération permettront d’y pallier.

 

*

 

Passer d’un système de soins à un système de santé, la révolution préventive

Permettre à tous d’accéder à la santé, c’est donner à chacun les capacités de son développement personnel. La santé est plus qu’un droit, elle est une condition de l’égalité réelle et de l’émancipation des oubliés. Améliorer la santé des populations défavorisées c’est améliorer l’état de santé de la population dans son ensemble : les différences de santé entre catégories sociales représentent un gisement d’espérance de vie à moyen terme immense.

 

Notre système de santé actuel est centré sur le soin. Cette organisation est liée au progrès qu’a été, au cours du XXème siècle, le développement d’un arsenal thérapeutique et technique précieux mais couteux. Deux constats s’imposent à nous : les perspectives d’innovation en santé pour les prochaines années paraissent très minces et les comptes de l’Assurance Maladie ne pourront supporter indéfiniment une course effrénée aux soins les plus couteux alors qu’on estime qu’un tiers des cancers sont aujourd’hui évitables, de même que la mortalité prématurée.

 

Il faut constater que la part des dépenses de santé consacrée à la prévention dans notre pays est très inférieure à la moyenne des pays de l’OCDE. En 2011, les dépenses de prévention représentaient 2,4% des dépenses de santé, soit en valeur absolue 5,78 Mds d’€. A l’intérieur de ce budget, les dépenses consacrées à la prévention individuelle (primaire et secondaire) représentait 3,4 Mds d’€, tandis que la prévention collective représentait 2,36 Mds d’€. Notre pays a du retard sur les pays scandinaves en la matière. Alors qu’ils consacrent environs 12% de leurs dépenses de santé à la prévention, nous n’y consacrons que 6%. Ce retard pourrait être rattrapé en augmentant de un point par an la part des dépenses de santé consacrée à la prévention, à enveloppe constante.

 

Organiser la santé des citoyens ne se résume pas à organiser un égal accès à l’offre de soins. C’est aussi aller chercher les gisements d’espérance de vie et d’amélioration de la qualité de vie là où ils se trouvent c’est-à-dire dans la vie quotidienne des français : les politiques de l’éducation, du logement, la politique fiscale, les conditions de travail et de non-travail, l’environnement de vie ont un impact sur la santé ou sur les inégalités de santé. Notre système de santé, de curatif, doit devenir préventif. Il s’agit de favoriser les travaux de recherche, de proposer un cadre règlementaire, un modèle économique et une organisation territoriale appropriée. La priorité doit être d’agir sur les déterminant individuels et collectifs pour réduire les inégalités sociales de santé, ce qui nécessitera de donner aux acteurs de santé les moyens, tant techniques que financiers d’initier et d’accompagner cette dynamique nouvelle.

 

*

Repenser la politique du médicament

Dans le domaine du médicament, nous sommes plus que jamais soumis à l’arbitrage entre intérêts économiques privés d’un côté, santé publique et comptes sociaux de l’autre, et dans ce cadre à un lobbying qui s’apparente à du chantage à l’emploi par de grands laboratoires pharmaceutiques produisant en France. La ministre de la santé a impulsé, durant cette première moitié de quinquennat, un grand mouvement vers la transparence et l’open-data en santé. Cette mise à disposition de données et d’informations sur le médicament est précieuse et permettra, dans les années à venir, un meilleur contrôle citoyen.

 

Mais nous devons être encore plus ambitieux car les faits sont là : les laboratoires pharmaceutiques sont dans une période de panne d’innovation à tel point que les « Pilules d’Or » de la revue Prescrire, récompense attribuée chaque année « aux médicaments qui constituent un progrès thérapeutique décisif dans un domaine où patients et soignants étaient totalement démunis » n’ont pas pu être décernées entre 2008 et 2014, tout comme le « Tableau d’Honneur » récompensant lui des médicaments apportant « un progrès net pour certains patients ». Confrontées parallèlement à une « falaise des brevets », c’est-à-dire à la chute de nombreux grands brevets dans une période restreinte de temps, ces entreprises tentent donc de maintenir leur rente grâce à des stratégies plus ou moins acceptables : Chantage à l’emploi pour faire obstacle au génériquage, grandes opérations de fusion-acquisition au prix de dizaines de milliers de pertes d’emplois en France, développement de médicaments « me-too » qui ne constituent pas des innovations mais qui constituent une véritable arme anti-génériquage. Dès lors, non seulement la Sécurité Sociale finance une rente qui est moins légitime que jamais, mais surtout des innovations médicales dont nos concitoyens ont réellement besoin ne peuvent émerger faute de financements. Face à ces constats, il est nécessaire d’entreprendre un travail prospectif pour l’émergence d’une nouvelle filière du médicament.

 

Une première expérimentation sur le déconditionnement en officine des médicaments et leur vente à l’unité a été récemment votée au Parlement. Il s’agit là d’un premier pas encourageant alors que l’on sait depuis un rapport de l’IGAS en 2005 qu’un médicament sur deux remboursé par la sécurité sociale n’est pas effectivement consommé. Il suffit d’ailleurs à chacun d’ouvrir son armoire à pharmacie pour s’en rendre compte : la lutte contre le gâchis et la surconsommation médicamenteuse (la France reste largement en tête des pays prescripteurs, 93% des consultations se terminant par la rédaction d’une ordonnance) sont des politiques prioritaires à mettre en œuvre et qui doivent permettre de dégager de nouvelles marges de manœuvre budgétaires au service de la transformation de notre système de santé.

 

*

Au travers de cette contribution, nous avons voulu dessiner une feuille de route renouvelée pour les années futures : La lutte sans coup férir contre toutes les inégalités sociales de santé (y compris les inégalités environnementales et celles liées à l’accès aux droits), la conquête de nouveaux droits démocratiques pour les citoyens qui sont aujourd’hui demandeurs de plus de démocratie sanitaire et la redéfinition d’un nouveau panier de soins intégrant les évolutions de la transition épidémiologique (dont l’optique et le dentaire) et donc adapté à la réalité de la population d’aujourd’hui. Cela ne se fera pas sans une réflexion approfondie sur les modalités de la protection sociale ni sans poser la question de plus en plus prégnante de la répartition entre Assurance Maladie Obligatoire et Assurance Maladie Complémentaire.

 

A travers ses réunions, ses groupes de travail, ses auditions, la Commission Nationale Santé du Parti Socialiste contribue à la réflexion sur les transformations nécessaires de notre système de santé. Les défis sont immenses mais doivent être traité avec la fermeté de nos convictions. Quelle que soit l’issue de notre Congrès, nous continuerons à confronter la diversité des points de vue qui font la richesse de notre parti et à produire des documents utiles aux camarades, qu’ils soient aux responsabilités ou simples militants.

 

Marc Mancel

Secrétaire National à la Santé, à la petite-enfance, à la protection sociale, à la famille et à l’autonomie